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ANALGETIKA
SCHMERZMITTEL

Analgetika sind nicht kausal (= der Krankheit entgegenwirkend) oder kurativ (= heilend) wirksam. Einzige Ausnahme sind Schmerzmittel, die gleichzeitig entzündungshemmend wirken, sofern eine Entzündung als Schmerzursache in Frage kommt.

In Anlehnung an den analgetischen (= Schmerzmittel betreffenden) Stufenplan, welcher 1986 von der Weltgesundheitsorganisation (WHO) als Richtlinienentwurf für den Einsatz von Analgetika bei tumorbedingten Schmerzen veröffentlicht wurde, empfiehlt sich nach unseren Erfahrungen ein stufenweises Vorgehen auch in der allgemeinen Schmerztherapie.
Am Anfang des 3-Stufenschemas (Tab. 1.1) steht die Therapie mit nicht
opioide n (= nicht Opium-ähnlichen), vorwiegend peripheren (= am Ort der Schmerzentstehung wirkenden) Schmerzmittel (Analgetika).
Wenn dadurch keine zufriedenstellende Schmerzlinderung erreicht werden kann, ist zusätzlich ein schwach zentralwirksames O
pioid (= im Rückenmark/Gehirn wirkendes, Opium-ähnliches Schmerzmittel) indiziert. Eine Kombination von peripher und zentral wirkenden Schmerzmittel verbessert die Analgesiequalität (= schmerzlinderne Wirkung), da sich die Effekte aufgrund der unterschiedlichen Wirkprinzipien addieren. Bei ungenügender Wirksamkeit der schwachen O pioide müssen diese durch stark zentral wirkende Analgetika ersetzt werden.
Unter Einhaltung sorgfältiger Auswahlkriterien ist der Einsatz von Opioden
(= Opium-ähnlichen Schmerzmittel) auch bei der Behandlung von chronischen Schmerzzuständen nichttumorbedingter Genese (= Ursache) wie z.B. schwere Schmerzen bei degenerativen Gelenk veränderungen wie auch Osteoporose, Deafferenzierungsschmerz und postzosterische Schmerzen, neurogener- neuropathischer Schmerz oder zentraler Schmerz) gerechtfertigt (Portenoy et Foley 1986 und 1990, Sorge et al 1991, Zenz et al 1990).

Tabelle -1- WHO-Stufenschema für die Behandlung chronischer Schmerzen.

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3. Stufe Starke O pioide (+ nichtopioide Analgetika + adjuvante (= unterstützende) Medikation)

2. Stufe Schwache O pioide (+ nichtopioide Analgetika + adjuvante Medikation)

1. Stufe Nichtopioide Analgetika (+ adjuvante Medikation)

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In diesem Stufenschema ist auch die Möglichkeit einer adjuvanten (= Therapie mit Begleitmedikamenten) (Antiemetika (= Mittel gegen Übelkeit), Säureblocker, Laxantien (= Abführmittel)) oder mit sogenannten Ko analgetika (Kortikosteroide, Antikonvulsiva (= Mittel gegen die Fallsucht, krampflösend), Myotonolytika (= Mittel zur Muskelentspannung), Psychopharmaka (= Mittel die auf die Psyche wirken)) berücksichtigt.
Erstere dienen der Vorbeugung oder Behandlung von unerwünschten Arzneimittelwirkungen, letztere werden in der medikamentösen Schmerztherapie ergänzend oder als alleinige Behandlungsstrategie eingesetzt.

Eine schmerzdistanzierende Medikation mit Antidepressiva (= Mittel gegen Depressionen) und / oder Neuroleptika (= Mittel gegen psychische Erkrankungen) ist regelmäßig in allen Stufen sinnvoll. Die affektiv (= die Gefühlsansprechbarkeit betreffende) distanzierende Wirkung führt zur Anhebung der Schmerzschwelle und entfaltet dadurch einen analgetischen (= schmerzstillenden), analgetika potenzierenden (= Verstärkung des schmerzstillenden Effektes von gleichzeitig eingenommenen Schmerzmittel) und analgetika sparenden Effekt. Darüber hinaus lassen sich sekundär entstandene depressive Neigungen (aber auch primäre, schmerzunabhängige) meist günstig beeinflussen. Durch parenterale Applikation (= nicht über Magen oder Darm zugeführte Verabreichung) (z.B. Infusionstherapie) wird ein rascherer Wirkungseintritt erzielt, eine Stimmungsaufhellung zeigt sich häufig schon nach wenigen Tagen.

Mischpräparate sollten wegen des erhöhten Risikos bei mißbräuchlicher Überdosierung (Abhängigkeit, allergische Reaktionen, Toxizität (= Giftigkeit) nicht gegeben werden. Primär sollte die Verwendung eines Monopräparats (= Arzneimittel mit nur einem Wirkstoff) angestrebt werden.

Kombinationen sind jedoch dann sinnvoll, wenn jeder Arzneistoff zur beabsichtigten analgetischen (= schmerzlindernden) Wirkung beiträgt oder die unerwünschten Wirkungen seines Kombinationspartners vermindert.

Mögliche Interaktionen (= Wechselwirkungen) sind bei den einzelnen Arzneistoffen unbedingt zu beachten. Die Einzelkomponenten müssen sich hinsichtlich Wirkungseintritt, Wirkungsdauer und Dosierungsintervall optimal ergänzen.

Als relativ unbedenklich ist eine Kombination von Paracetamol (z.B. ben-u-ron®) und Acetylsalicylsäure (z.B. Aspirin®) einzustufen, da keine wesentlichen Interaktionen zu befürchten sind und die Wirkungsdauer nahezu gleich ist (additive analgetische Wirkung). Als Analgetikum mit geringster sensibilisierender Potenz erlaubt der Zusatz von Paracetamol beispielweise eine Einsparung des Acetylsalicylsäure-Anteils, der wiederum für eine Magenunverträglichkeit verantwortlich sein kann. Entsprechende Betrachtungen lassen sich natürlich auch für den anderen Kombinationspartner anstellen. Antiphlogistisch-antipyretisch (= entzündungs-/fieberhemmende) wirksame Analgetika (NSAIDs) sollten andererseits nicht miteinander kombiniert werden. Eine sinnvolle Kombination ist die Verordnung eines peripher angreifenden Analgetikums mit einem zentral wirkenden Opioid (z.B. Paracetamol mit Codein oder Tramadol). Die Kombination von schwachen mit starken O pioiden ist kontraindiziert (= gegenangezeigt).

Tabelle -2- Analgetika in der allgemeinen Schmerztherapie

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1) Nichtopioide Analgetika

Nichtsaure antipyretische (= fiebersenkende) Analgetika:
- Paracetamol (z.B. ben-u-ron®), Phenazon, Propyphenazon, Metamizol (z.B. Novalgin®)

Saure antiphlogistische (= entzündungshemmende) und antipyretische Analgetika (NSAIDs ):
- Acetylsalicylsäure (z.B. Aspirin®), Diflunisal, Salicylamid, Ethenzamid
- Indometacin (z.B. Amuno®), Proglumetacin, Acimethacin, Diclofenac (z.B. Voltaren®), Tolmetin
- Ibuprofen, Ketoprofen (z.B. Orudis®), Naproxen, Tiaprofensäure
- Piroxicam (z.B. Felden®), Tenoxicam, Meloxicam (Mobec®)
- Oxyphenbutazon, Phenylbutazon (z.B. Ambene®)

Nichtsteroidale Antirheumatika der neueren Generation, sog. COX-2 Inhibitoren, auch antiphlogistisch (= entzündungshemmend) wirkend, magenschonend:

Möglicherweise wird aber die ganze Gruppe wieder vom Markt genommen, da diese Schmerzmittel, zumindest bei längerer Anwendung, das Herzinfakt- und Schlaganfallrisiko erhöhen.

Nichtopioide Analgetika ohne antiphlogistischen und antipyretischen Effekt:
- Nefopam (z.B. Ajan®)
- Flupirtin (z.B. Katadolon®)

2) Schwache, opioidhaltige Analgetika

Opiumalkaloide:

Synthetische O pioide:

3) Starke, opioidhaltige Analgetika

Opiumalkaloide:

Semisynthetische O pioide:

--------* Hydromorphon HCL hat den Vorteil, daß die Wirkung einer einmaligen Dosis 24 Stunden anhält.

Synthetische O pioide:

Mitterweile gibt es ein sog. Schmerzplaster, das mit einem Lokalanästhetikum getränkt ist Das postkartengroße, selbstklebende Hydrogelpflaster (Versatis®) enthält Lidocain und wird auf die schmerzende Stelle geklebt. Bis zu drei Pflaster dürfen gleichzeitig appliziert werden, auch das Zuschneiden auf eine passende Größe ist möglich. In den USA ist das Pflaster bereits seit 1999 auf dem Markt, nach europäischen Zulassungsstudien nun auch in Deutschland, und zwar mit der Indikation Postzosterische Neuralgie (Post-Zoster-Neuralgie).

Bei chronischen Schmerzen sollten Analgetika möglichst in retardierter Form (= mit verzögerter Wirkstofffreisetzung) und damit längerer Wirkzeit verabreicht werden.
Zur Vermeidung einer Abhängigkeit von potentiell suchterregenden Analgetika (Gruppe 2 und 3) sollte (muß) die Einnahme nach festem Zeitschema entsprechend der Wirkzeit des verwendete Schmerzm
ittels erfolgen.

Zur Bekämpfung unregelmäßiger und eher selten auftretender Durchbruchschmerz en (= Schmerzspitzen) kann zur Basismedikation (= Grundverordnung) bei Bedarf ein weiteres Schmerzm ittel gegeben werden.
Bei bereits auf retardiertes orales Morphin
(= morphiumhaltige Tabletten mit verzögerter Abgabe) eingestellten Patienten kommt dafür die schneller resorbierbare (= im Dar m aufnehmbare) wäßrige Morphin-Lösung in Betracht, die von jedem Apotheker hergestellt werden kann.
Ist der Patient auf Buprenorphin mit dem Schmerzpflaster (Transtec®) eingestellt, so kann bei Durchbruchschmerzen zusätzlich die schnell resorbierbare
(= Aufnahme in den Körper) sublinguale (= unter der Zun ge verabreichte) Form (z.B. Temgesic®) gegeben werden.
Wird die Basis-Therapie mit dem Schmerzpflaster Durogesic® (Fentanyl) durchgeführt, so können Durchbruchschmer
zen (= Schmerzspitzen) mit ACTIQ® abgefangen werden, diese Fentanyl-Darreichungsform wird mit Hilfe eines speziellen Applikators über die Wangenschleimhaut inkorporiert (= in den Körper/Organismus eingebracht).

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